מרכיבי הפוליסה הקבוצתית – Copy

לידיעתך! הכיסוי מותנה בכך שההשתלה מבוצעת על פי חוקי המדינה בה בוצעה וכי היא עומדת בהוראות חוק השתלת איברים, התשס"ח – 2008.

הוצאות בגינן ניתן לקבל מימון/החזר עפ"י פרק זה:

הוצאות טיפול רפואי שניתן למבוטח במסגרת אשפוז, הוצאות אשפוז בחו"ל, בדיקות הערכה לצורך השתלה בחו"ל, בדיקות רפואיות שידרשו תוך כדי אשפוז, איתור ושימור איבר להשתלה, טיפולי המשך בחו"ל לאחר אשפוז, נסיעה לחו"ל, הטסה רפואית, הוצאות שהייה סבירות בחו"ל כולל הוצאות מלווה, הבאת מומחה מחו"ל לישראל ועוד.

מה ההחזר/המימון שאקבל?

• השתלה בוצעה בתיאום מראש עם חברת הביטוח – כיסוי מלא.
• השתלה שבוצעה אצל נותן שירות שאינו בהסכם עם חברת הביטוח – סכום הביטוח המרבי לשיפוי עד 5,000,000 ₪ אך לא יותר ממחיר ההשתלה המקסימאלי המקובל לאותו סוג השתלה במדינה בה בוצעה.
• מבוטח לאחר השתלה בחו"ל/בישראל זכאי לגמלת החלמה חודשית למשך 24 חודשים.

כל זאת בכפוף לסעיפים ולתקרות המפורטים בפוליסה.

במקרה השתלה בחו"ל ללא השתתפות המבטח:- פיצוי חד פעמי בסך 350,000 ₪ קבלת הפיצוי מותנת בכך שהמבוטח הציג מסמכים רפואיים המעידים על הצורך בביצוע השתלה ובכפוף להמצאת אישור רשמי של המרכז הלאומי להשתלות בישראל. פיצוי זה משמעו ויתור על כל תגמול אחר עפ"י פרק זה.

התנאים המחייבים הם תנאי הפוליסה המלאים.

לפוליסה המלאה

החזר או מימון לתרופות שאינן מכוסות בסל הבריאות עפ"י הוראת רופא מומחה או בית חולים.

סוגי התרופות בכיסוי זה:

• תרופה שאינה בסל שירותי בריאות – ואשר אושרה לשימוש על פי ההתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח על ידי הרשות המוסמכת באחת מהמדינות המוכרות.
• תרופה הכלולה בסל שירותי הבריאות אשר אינה מוגדרת על פי ההתוויה הרפואית הקבועה בסל שירותי הבריאות לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח ובתנאי כי אושרה לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח בידי הרשות המוסמכת המוכרות.
• תרופה המוגדרת OFF LABEL.
• תרופת יתום.
• טיפול תרופתי מיוחד וטיפול בהתאמה אישית.(29ג')

מה עליי לעשות?

על מנת שנוכל לאשר את התרופה מראש, ראשית יש להעביר אלינו את מסמכי התביעה לבדיקה.
לאחר קבלת אישור תוכל להגיש לנו קבלות להחזר באופן שוטף.
עליך לשלם עבור התרופה להצטייד בקבלה והעתק מרשם.
התשלום יתבצע ע"י חברת הביטוח והתרופה תנופק לך באמצעות שליח (בהתאם למלאי הקיים בבית המרקחת).


מה ההחזר שאקבל?

ההחזר הינו עד תקרה של 3,000,000 ₪ מתחדש כל 30 חודשים.

השתתפות עצמית של 150 ₪ בגין כל מרשם. ההשתתפות העצמית תהיה בגין שני מרשמים של תרופות שונות לכל היותר בחודש. מעבר לשני המרשמים יהיה המבוטח פטור מהשתתפות עצמית.

סכום הביטוח המרבי עבור לתרופה מיוחדת הינו עד תקרה של 1,000,000 ₪ לתקופת הביטוח.

קנאביס רפואי למחלת הסרטן- עפ"י הנחיית רופא מומחה במקרה בו חלה המבוטח במחלת סרטן במהלך תקופת הביטוח. החזר 80% לחודש ועד 1000 ₪ לחודש ועד תקרה של 25,000 ₪ .

לתרופות שעלותן לכלל המרשמים לחודש הינה 5,000 ₪ יהיה פטור המבוטח מתשלום השתתפות עצמית למרשם לחודש.

בדיקות גנטיות וגנומיות לגילוי ואבחון מחלת הסרטן – החזר של 85% מההוצאה ועד 30,000 ש"ח בכפוף להפניה של רופא אונקולוג.

התנאים המחייבים הם תנאי הפוליסה המלאים.

לפוליסה המלאה

טיפול רפואי מיוחד בחו"ל העונה על אחד מהתנאים הבאים:

• הטיפול הרפואי אינו בר ביצוע בישראל.
• סיכויי ההצלחה גבוהים יותר בחו"ל.
• ניסיון בביצוע הטיפול המיוחד בחו"ל גדול מהניסיון בביצועו בישראל.
• זמן ההמתנה לביצוע הטיפול בארץ עולה על זמן סביר לביצוע טיפול מיוחד מסוג זה.
• הטיפול חיוני להצלת חיי המבוטח.
• מצבו הבריאותי של המבוטח מחייב טיפול למניעת הסיכון לנכות צמיתה בשיעור העולה על 75%.
• הטיפול נועד להצלת אובדן מוחלט של השמיעה או הראייה.

הוצאות בגינן ניתן לקבל מימון/החזר עפ"י פרק זה:

הוצאות טיפול רפואי שניתן למבוטח במסגרת אשפוז, הוצאות אשפוז בחו"ל, בדיקות הערכה לצורך טיפול מיוחד בחו"ל, טיפולי המשך בחו"ל, נסיעה לחו"ל, הטסה רפואית, הוצאות שהייה סבירות בחו"ל כולל מלווה, הבאת מומחה מחו"ל לישראל ועוד.

מה ההחזר/המימון שאקבל?

טיפול מיוחד בחו"ל אשר תואם מראש עם חברת הביטוח ובוצע אצל נותן שירות בהסכם – כיסוי מלא.
טיפול מיוחד בחו"ל אשר לא תואם מראש ובוצע אצל נותן שירות שאינו בהסכם – שיפוי עד 1,000,000 ₪.

התנאים המחייבים הם תנאי הפוליסה המלאים.

לפוליסה המלאה

כיסוי זה מאפשר ביצוע ניתוח פרטי או טיפול מחליף ניתוח בחו"ל, בכפוף לכך שהניתוח/טיפול מכוסה על פי הפוליסה ותואם מראש עם חברת הביטוח.

מה ההחזר/המימון שאקבל?

ניתוח שתואם מראש ימומן ע"י חברת הביטוח.

ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שלא תואם מראש או יבוצע אצל ספק שאינו בהסכם – גובה ההחזר יוגבל ל- 200% מעלות הניתוח בישראל .

התנאים המחייבים הם תנאי הפוליסה המלאים.

לפוליסה המלאה

שים לב! כיסוי זה מחייב כי ברשותך רובד מורחב בקופת החולים בא אתה חבר:
כיסוי הניתוחים שברשותך בא להשלים את הכיסוי הקיים לך במסגרת השב"ן בקופת החולים (שב"ן = שירותי בריאות נוספים בקופת החולים כגון כללית מושלם/פלטינום, מכבי זהב/שלי, מאוחדת עדיף/שיא, לאומית כסף/זהב)

מה עליי לעשות?

לבדוק שהמנתח ובית החולים שבחרת בהסכם עם קופת החולים בה אתה חבר (מרפאת האם תסייע לך).

לוודא שהמנתח ובית החולים שבחרת בהסכם עם חברת הביטוח (לינק מנתח הסדר).

המנתח ובית החולים בהסכם עם קופת החולים:
קופת החולים היא זו שתממן עבורך את הניתוח בכפוף לתשלום השתתפות עצמית.

המנתח ובית החולים לא בהסכם עם קופת החולים:
קופת החולים תספק לך מכתב דחייה.
את מכתב הדחייה יש להעביר אלינו בצירוף המסמכים המפנים לביצוע הניתוח לבדיקת זכאותך.

מה ההחזר שאקבל?

מנתח ובית חולים בהסכם עם השב"ן ועם חברת הביטוח – המבוטח יהיה זכאי להחזר בגובה ההשתתפות העצמית ששולמה על ידו בשב"ן, בכפוף לאישור חברת הביטוח.

מנתח ובית חולים שאינם בהסכם עם השב"ן ובהסכם עם חברת הביטוח – על המבוטח להעביר אלינו את מסמכי התביעה טרם ביצוע הניתוח לבדיקת זכאות מול חברת הביטוח.

מנתח ובית חולים שאינם בהסכם עם השב"ן ואינם בהסכם עם חברת הביטוח  – על המובטח להעביר אלינו מסמכי התביעה טרם ביצוע הניתוח לבדיקת זכאות תקרת ההחזר לניתוח לרופא שלא בהסכם.

התייעצות לפני/אחרי ניתוח – מבוטח זכאי להחזר 3 התייעצויות בכל שנת ביטוח עד 1,500 ₪ להתייעצות.
התייעצות תכוסה גם אם בסופו של דבר לא בוצע הניתוח/מחליף ניתוח.

תקופת אכשרה – 90 ימים. בנוגע להריון ולידה – 12 חודשים.

התנאים המחייבים הם תנאי הפוליסה המלאים.

לפוליסה המלאה